약관의 장해분류표상 「장해 등의 정의」 완벽 정리

보험에서 말하는 장해는 단순히 몸이 아픈 상태나 치료 중인 상태를 의미하지 않는다. 보험약관에서는 장해보험금 또는 후유장해보험금의 지급 여부를 판단하기 위해 장해분류표를 두고 장해의 의미와 판정기준을 구체적으로 규정하고 있다.

따라서 보험설계사 시험에서는 단순히 장해분류표의 지급률을 암기하는 것뿐만 아니라 「장해」, 「영구적」, 「치유된 후」의 의미와 한시장해의 처리기준을 이해하는 것이 중요하다.

1. 장해분류표란 무엇인가?

장해분류표는 보험사고로 인해 피보험자의 신체에 장해가 발생한 경우, 그 장해의 종류와 정도에 따라 보험금 지급률을 정하기 위한 기준표이다.

보험약관에서는 신체 부위를 여러 영역으로 나누어 장해의 정도에 따라 각각의 장해지급률을 정하고 있다.

따라서 실제 보험금은 일반적으로 다음과 같은 구조로 이해할 수 있다.

예를 들어 어떤 장해의 장해지급률이 20%이고 보험가입금액이 1억원이라면, 다른 지급조건이 충족된다는 전제에서 장해보험금은 2,000만원이 되는 방식이다.

다만 실제 지급 여부와 산정방법은 해당 보험계약의 약관 및 특약에 따라 확인해야 한다.

2. 「장해」의 정의

장해분류표에서 말하는 장해는 일반적인 의미의 “몸이 불편한 상태”와는 다르다.

약관상 장해는 일반적으로 다음과 같이 정의된다.

이 정의에서 시험에 나오는 핵심 단어는 크게 네 가지다.

핵심 표현	의미
상해 또는 질병	장해의 원인이 되는 상해 또는 질병
치유된 후	치료효과를 더 이상 기대하기 어렵고 증상이 고정된 상태
영구적인	원칙적으로 장래 회복 가능성이 없는 상태
정신 또는 육체의 훼손상태	정신적 또는 신체적 기능 등에 남은 손상

3. 치료 중인 증상은 원칙적으로 「장해」가 아니다

장해의 정의에서 매우 중요한 부분이다.

약관상 장해는 치유된 후 신체에 남아있는 상태를 말하기 때문에, 단순히 치료 중에 나타나는 증상이라고 해서 곧바로 장해로 인정되는 것은 아니다.

즉, 치료를 받는 과정에서 일시적으로 통증이 발생하거나 운동범위가 제한되었다고 해서 그것만으로 약관상 장해라고 단정할 수 없다.

4. 「영구적」이라 함은?

장해의 정의에서 두 번째로 중요한 표현이 바로 영구적이다.

여기서 핵심은 “앞으로 회복될 가능성이 있는가?”이다.

치료가 계속되고 있고 장래 회복 가능성이 있다면 원칙적으로 영구적인 장해라고 보기 어렵다.

반대로 충분한 치료를 거친 후에도 회복 가능성이 없고 증상이 고정되어 있다면 약관상 영구적인 장해에 해당할 가능성이 있다.

💡 쉽게 이해하기

상태	장해 판단
치료 중이며 회복 가능성이 있음	원칙적으로 장해 아님
치료가 종결되고 증상이 고정됨	장해 판단 가능
치유 후에도 회복 가능성이 없음	영구장해 판단 가능

5. 「치유된 후」라 함은?

시험에서 “치유”라는 표현 때문에 단순히 “완전히 건강해졌다”라고 생각하면 안 된다.

약관에서 말하는 치유된 후는 다음과 같은 상태를 의미한다.

따라서 여기서 말하는 “치유”는 반드시 완전히 정상으로 회복된 상태를 의미하는 것은 아니다.

오히려 보험에서 중요한 것은 치료를 계속하더라도 더 이상 뚜렷한 치료효과를 기대하기 어렵고 증상이 고정되었는지이다.

6. 「치유된 후」와 「완치」를 구별해야 하는 이유

시험에서 다음과 같은 함정이 나올 수 있다.

7. 영구장해와 한시장해

장해분류표에서 원칙적으로 말하는 장해는 영구적인 장해이다.

그러나 실제 의료현장에서는 치료가 종결된 후에도 일정 기간 동안 장해가 지속되다가 이후 호전될 것으로 예상되는 경우가 있다.

이를 일반적으로 한시장해라고 한다.

8. 한시장해의 보험금 지급 기준

여기가 시험에서 특히 중요하다.

약관에서는 원칙적으로 영구장해를 기준으로 장해보험금을 판단하지만, 영구히 고정된 증상은 아니더라도 치료 종결 후 한시적으로 나타나는 장해에 대해서 일정한 요건을 충족하면 장해보험금을 지급하도록 규정하고 있다.

9. 한시장해 5년 이상이면 20% 적용

약관의 핵심 문구는 다음과 같이 이해하면 된다.

즉, 한시장해라고 해서 무조건 장해보험금이 지급되지 않는 것은 아니다.

다만 약관에서 정한 요건인 5년 이상이라는 기간을 충족해야 하며, 이 경우에도 영구장해의 지급률을 그대로 적용하는 것이 아니라 해당 장해지급률의 20%를 적용한다.

10. 계산 예시

예를 들어 장해분류표에서 특정 장해의 지급률이 50%라고 가정해 보자.

그런데 피보험자의 상태가 영구장해가 아니라 치료 종결 후 5년 이상 지속되는 한시장해에 해당한다면 어떻게 될까?

따라서 보험가입금액이 1억원이라고 단순 가정하면,

1억원 × 10% = 1,000만원

이런 방식으로 이해하면 된다. 다만 실제 보험금은 해당 상품의 약관과 장해판정 결과 등에 따라 달라질 수 있다.

11. “20%”를 잘못 이해하면 안 된다

예를 들어 장해지급률이 30%라면 30% × 20% = 6%가 된다.

장해지급률이 50%라면 50% × 20% = 10%가 된다.

장해지급률이 10%라면 10% × 20% = 2%가 된다.

12. 장해의 정의를 하나의 흐름으로 이해하기

13. 장해에 포함되지 않는 증상

장해의 정의에는 제외되는 부분도 있으므로 시험에서는 이 부분도 반드시 기억해야 한다.

• 질병과 부상의 주 증상
• 질병과 부상의 합병증상
• 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상

이러한 증상들은 약관상 장해에 포함되지 않는 것이 원칙이다.

14. 영구장해와 한시장해 비교

구분	영구장해	한시장해
장해 상태	영구적으로 남음	일정 기간 후 호전될 수 있음
회복 가능성	원칙적으로 장래 회복 가망 없음	장래 회복 가능성이 있음
치료 종결 후	영구적인 훼손상태	한시적으로 장해가 나타남
약관상 특별 규정	장해분류표 지급률 적용	5년 이상이면 해당 지급률의 20% 적용

15. 시험에서 자주 나오는 표현 정리

16. ⭐ 보험설계사 시험 최종 암기